Tout savoir sur la prise en charge des ménisques blessés ou usés :
Malmenés lors de certains sports ou usés avec l’âge, les ménisques sont à l’origine de nombreuses douleurs du genou. Dont le traitement diffère en fonction de l’âge du patient et de la nature de la lésion qui touche cet organe fragile long de quelques centimètres. L’intervention n’est pas systématique, elle est décidée en fonction de la pratique sportive, mais aussi de l’âge et de l’état du cartilage
Les ménisques et genou
Le genou est une articulation essentielle dans la vie de tous les jours puisqu’elle nous permet de marcher, monter un escalier ou pratiquer un sport. Elle relie le fémur au tibia, ces surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage. Mais, la forme du fémur est comparable à deux roues accolées, le tibia est relativement plat, il faut donc deux amortisseurs pour améliorer le contact : les ménisques. Leur rôle est stratégique dans le bon fonctionnement du genou. Ces organes en forme de croissants servent à la fois de stabilisateur de l’articulation et d’amortisseurs. Ils permettent ainsi aux os de bien s’emboîter et de bien glisser entre eux, évitant ainsi une usure prématurée des cartilages. Les ménisques sont constitués eux-mêmes d’un tissu cartilagineux.
Attention fragile…
Le cartilage est fragile, les ménisques aussi. Ils peuvent, se fissurer ou se déchirer et, à partir de la quarantaine, s’user. Mais ils peuvent aussi subir des lésions traumatiques chez les sujets plus jeunes . Dans les deux cas, le sport, notamment sur terrain dur, est facteur important. Une fente se crée dans le ménisque et un fragment plus ou moins important peut s’en détacher et parfois venir se bloquer dans le genou.
Une prise en charge qui diffère selon l’âge du patient
Les patients jeunes ont un cartilage en bon état. D’où la possibilité de “réparer“ les ménisques pour les sauver grâce aux évolutions récentes de la chirurgie orthopédique. Car jusque dans les années 80, on enlevait systématiquement un ménisque blessé et douloureux dans sa totalité. Les patients étaient soulagés mais ce n’était que partie remise. L’ablation du ménisque (méniscectomie totale) accélérait l’usure des cartilages du tibia et du fémur. Et même s’ils vivaient parfaitement sans ménisque – un footballeur, par exemple, pouvait très bien finir sa carrière – 10 à 20 ans plus tard, selon l’état du ligament croisé antérieur les douleurs apparaissaient. Aujourd’hui, les chirurgiens s’efforcent de suturer le ménisque si la lésion est dans une zone qui le permet (en périphérie). Dans le cas contraire, ils retirent le morceau déchiré (méniscectomie partielle).
Chez les patients plus âgés, l’opération du ménisque est moins fréquente. Du fait de son usure, sa réparation et sa cicatrisation est plus difficile à partir de 50 ans. Retirer un ménisque provoquerait, une accélération de l’usure du cartilage des os et de l’arthrose. D’autres traitements non chirurgicaux sont alors préférés, souvent au grand regret des patients qui espéraient une ablation de leur ménisque afin de reprendre une activité sportive comme du temps de leurs 20 ans…. En revanche, l’intervention chirurgicale est préconisée pour retirer un morceau important de ménisque qui s’est détaché et qui reste bloqué à l’intérieur du genou.
Quel que soit l’âge, le diagnostic associe un examen clinique et un examen radiologique. L’IRM est nécessaire au diagnostic, elle permet de décrire la lésion du ménisque et de rechercher des lésions associées, en particulier du cartilage ou ligaments croisés. Mais l’IRM est prise sur un patient couché, et peut sous estimer les lésions d’usure. Le cliché dit en Schuss permet de compléter le diagnostic, il est réalisé sur un patient debout, en charge à 30° de flexion.
Chez les patients jeunes
Symptômes
Généralement, la lésion d’un ménisque chez un patient de 15 à 30 ans intervient de façon subite pendant la pratique d’une activité sportive à la suite d’un mauvais positionnement ou d’une trop forte sollicitation du genou au cours de l’effort. Une douleur vive survient. Le genou peut également se bloquer complètement lorsqu’un morceau conséquent du ménisque se déchire. Une prise en charge en urgence est alors indispensable.
Traitement
De grands progrès ont été réalisés ces dernières années dans les techniques de suture des ménisques et de méniscectomie. Les interventions s’effectuent sous arthroscopie, ce qui évite d’ouvrir le genou comme on le faisait auparavant. Deux ou trois petites incisions de moins d’un centimètre sont effectuées pour laisser passer un ou deux instruments et une caméra (arthroscope) afin de suturer le ménisque. L’intervention est réalisée en ambulatoire tout comme la méniscectomie partielle. Selon le souhait du patient, l’anesthésie est locorégionale (une moitié ou la totalité du rachis ou les nerfs du bloc crural-fémoral) ou générale.
Grâce à l’arthroscopie et au mode ambulatoire, les complications des interventions sur les ménisques sont très peu fréquentes (de l’ordre de moins de 1 cas sur 1 000).
Après l’opération, le patient n’a pas besoin d’atèle ni de canne et peut s’appuyer sur son genou. La reprise d’une activité sportive peut intervenir au bout de 3 semaines pour un ménisque interne et de 6 semaines pour un ménisque externe.
Toutefois, après une méniscectomie partielle, il faut impérativement rester au calme, avec de la glace pour faire dégonfler le genou traumatisé par l’acte chirurgical. On peut remarcher normalement après sept à dix jours, mais il faut attendre six à huit semaines avant de reprendre le sport. Il est de toute façon conseillé de suivre une rééducation chez un kinésithérapeute notamment pour les plus sportifs. En cas de suture, la rééducation est plus longue, et il faut compter un délai de deux mois avant de refaire du sport.
La suture d’un ménisque réussit dans 80% des cas. Dans les 20% d’autres cas pour lesquels la cicatrisation échoue, une deuxième intervention est nécessaire, pour retirer la partie qui n’a pas cicatrisé.
Des prothèses de ménisques ? Pas encore…
De nombreux patients demandent à leur chirurgien pourquoi ils ne remplacent pas le ménisque par une prothèse. La raison en est simple. S’il existe bien des ménisques de synthèse, ils n’en sont pour l’instant qu’au stade de l’expérimentation. Certains chirurgiens ont également recours à une allogreffe consistant à remplacer le ménisque du patient par celui d’une personne décédée.
Chez les patients après 40-50 ans
Symptômes
Les principaux signes qui peuvent indiquer une usure ou une lésion dégénérative des ménisques sont les douleurs apparaissant à l’effort (activité sportive ou professionnelle) lorsque, par exemple, le patient pivote sur lui-même ou s’accroupit. Parfois, des douleurs peuvent le réveiller la nuit lorsqu’il change de position dans son lit. En revanche, une gêne pendant la marche reste peu fréquente.
Traitement
• La visco-supplémentation pour commencer
Pour les ménisques usés et douloureux, les infiltrations intra-articulaires longtemps pratiquées sont de moins en moins réalisées. On leur préfère aujourd’hui la visco-supplémentation . Celle-ci consiste à injecter un produit (acide hyaluronique, par exemple) qui redonne de la viscosité au liquide synovial présent à l’intérieur du genou. Cela permet de mieux tolérer l’usure du cartilage. Ces injections, qui ne réparent pas le ménisque mais soulagent les douleurs, s’effectuent une fois par mois durant trois mois. Leur effet peut durer de six mois à un an, après quoi, il est nécessaire de les renouveler lorsque les douleurs réapparaissent.
• La chirurgie dans certains cas
Lorsque les douleurs persistent durablement malgré les injections, l’arthrose n’est peut être pas la seule cause. Il se peut qu’un morceau important du ménisque soit déchiré et bloqué à l’intérieur du genou. Dans ce cas, une intervention chirurgicale en ambulatoire similaire à celle des patients jeunes peut être pratiquée afin d’enlever le fragment de ménisque mais sans pratiquer de suture. On vérifie alors que les cartilages sont en bon état à l’aide d’une radiographie en charge effectuée en position “schuss“ (le genou plié comme la posture de ski du même nom), condition nécessaire pour que l’intervention apporte un réel bénéfice. Il est conseillé toutefois de ne pas se précipiter. Les douleurs liées au ménisque peuvent s’estomper et disparaître, le temps que le genou se “règle“ et trouve un nouvel équilibre.
Le patient qui a été opéré, quitte l’hôpital ou la clinique sans canne ni atèle. Après l’opération, il faut compter au minimum six semaines pour reprendre une activité sportive.
L’intervention offre de bons résultats mais des déceptions sont possibles en termes de douleurs si des lésions osseuses ou cartilagineuses étaient déjà présentes.
Cet article a été rédigé avec le concours du Docteur Olivier Courage, chirurgien orthopédiste à l’Hôpital privé de l’Estuaire au Havre, Président de la Société française d’Arthroscopie.
- Allogreffe : greffe d’un organe ou de cellules provenant d’un autre être humain.
- Arthroscanner : scanner d’une articulation qui s’accompagne d’une injection d’un produit de contraste iodé permettant de révéler des lésions internes.
- Visco-supplémentation :injection d’un produit (acide hyaluronique, par exemple) qui redonne de la viscosité à l’intérieur d’une articulation atteinte par l’arthrose.
