Pathologie tendineuse du genou
Les tendinopathies sont des pathologies d'hypersollicitation tendineuse, fréquentes chez les sportifs.
Des facteurs prédisposants doivent être rechercher (âge de plus de 40 ans, surpoids, diabète, activité sportives nouvelles et entraînement inadapté, corticoïdes, fluoroquinolones...).
Le genou est particulièrement exposé chez les sportifs d'impulsion, en raison des contraintes importantes qui s'exercent sur les tendons qui l'entourent.
Elles se répartissent en 3 groupes :
- les tendinopathies de l'appareil extenseur (tendon rotulien et quadricipital),
- les tendinopathies du compartiment médial (patte d'oie et semi membraneux),
- les tendinopathies du compartiment latéral (bandelette ilio tibiale, biceps et poplité).
La tendinopathie patellaire et le syndrôme de la bandelette ilio tibiale sont les atteintes les plus fréquentes.
Les examens d'imagerie tels l'échographie et l'IRM confirment le diagnostic et permettent de suivre l'efficacité du traitement.
A la différence des ruptures tendineuses, le traitement initial des tendinopathies est toujours médical, fondé sur le repos sportif, les anti-inflammatoires, la rééducation spécifique avec travail excentrique, les ondes de choc et les infiltrations de plasma riche en plaquettes (PRP).
Le traitement chirurgical est réservé aux formes chroniques, résistantes au traitement médical bien conduit pendant 3 à 6 mois.
Les tendinopathies rotuliennes
Diagnostic
La symptomatologie est dominée par une douleur sur la pointe inférieure de la rotule (tendinopathie d'insertion) ou sur le corps de tendon (tendinopathie corporéale). Le tendon peut être épaissi avec parfois la présence d'un nodule palpable.
Le bilan radiographique est indispensable pour mettre en évidence des séquelles d'apophysite de croissance (voir plus loin), des calcifications intra tendineuses.
L'échographie peut retrouver un épaississement, des fissurations du tendon au niveau de l'insertion rotulienne.
L'IRM confirme ces anomalies avec un aspect d'oedeme intratendineux, voire de fissure ou de désinsertion partielle (figure 1)
Figure 1 : aspects IRM d'une entésopathie distale (a), ou proximal (b), d'une fissuration proximale du tendon rotulien (c)
Traitement
Le repos, souvent difficile à obtenir chez le sportif, doit être de 6 semaines minimum, associé à des anti inflammatoires locaux et per os. Les infiltrations de cortisones ne sont pas recommandées durant la phase aiguë car elles augmentent le risque de rupture tendineuse.
La rééducation "active" excentrique de Stanish a pour but de renforcer le tendon en modulant l'étirement, la vitesse et la charge de travail.
Les ondes de choc provoquent des microlésions et une hypervascularisation du tendon, stimulant la cicatrisation. Leur efficacité est bonne mais reste meilleure au tendon d'achille qu'au tendon rotulien (figure 2).
Figure 2 : ondes de choc pour traiter une tendinopathie achiléenne
Les infiltrations de plasma riche en plaquettes (PRP) est un nouveau traitement qui parait prometteur au genou. La procédure consiste à ponctionner du sang veineux du patient puis à récuperer le plasma après centrifugation. 1 à 2cc de ce plasma riche en plaquettes et facteurs de croissance sont injectés stérilement et sous contrôle échographique dans les lésions intra tendineuses. Deux autres injections sont nécessaires à 8 jours d'intervalle (figure 3).
Figure 3 : prélèvement de sang veineux (a), centrifugation du sang pour séparer le plasma des globules rouges (b), récupération du PRP (c et d)
Le traitement chirurgical est proposé en en cas d'echec des précédents traitements. Il consiste à réaliser un peignage à la lame du bistouris dans l'axe des fibres et sur toute la longueur du tendon pour stimuler la cicatrisation, à exciser les tissus pathologiques (nodules et kystes), à réséquer la pointe de la rotule en cas de conflit évident, à réinserer par des ancres les désinsertions (figure 4). le genou opéré sera immobilisé dans une genouillère en extension pour 3 semaines avec appui à 50%. La rééducation excentrique est ensuite démarrée et la reprise sportive est possible au bout de 4 à 6 mois.
Figure 4 : aspect en IRM d'une tendinopathie d'insertion avec pointe rotulienne conflictuelle (a), résection chirurgicale de la pointe de la rotule (b), aspect radiographique post opératoire (c)
Apophysite de croissance
La maladie d'Osgood-Schlatter est une apophysite de croissance de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) touchant fréquement les adolescents.
Elle est causée par des tractions répetées du tendon rotulien sur la TTA immature et entraîne une inflammation, source de douleurs et d'ossiffications.
L'évolution est spontanément favorable avec le repos et la maturation osseuse, mais il peut persister chez certains patients des douleurs antérieures invalidantes avec un ossicule non fusionné responsable d'une véritable épine irritative sous le tendon (figure 5).
En cas d'echec du traitement médical, l'exérèse chirugicale de cet ossicule est indiqué.
Figure 5 : ossification intratendineuse au niveau de la TTA squellaire d'une maladie d'Osgood-Schlatter en radio (A) et en IRM (B)
Tendinopathie quadricipitale
Elle est moins fréquente que celle du tendon rotulien mais son aspect à l'imagerie, ainsi que sa prise en charge thérapeutique sont similaires (figure 6).
Figure 6 : Aspect IRM d'une tendinopathie d'insertion fissuraire quadricipitale
Tendinopathie du compartiment interne
La tendinopathie de la patte d'oie est fréquente chez les coureurs de longue distance.
La patte d'oie est constituée de l'insertion distale des tendons du sartorius (couturier) du gracilis (droit interne) et du semi-tendineux (demi tendineux) sur la face antéro médiale de l'extrémité proximale du tibia.
Ces tendons sont séparés du ligament latéral interne et du tibia par une bourse séreuse qui peut s'inflammer.
Le tableau clinique est dominé par des douleurs du compartiment interne du genou et lors des mouvenents de flexion-extension qui peuvent mimer une lésion méniscale intrene, une arthrose fémoro tibiale interne.
L'IRM retrouve une tendinobursite de la patte d'oie et élimine une autre pathologie (figure 7).
Le traitement associe repos, glaçage, antinflammatoires locaux et peros, physiothérapie et étirements des ischiojambiers. En cas d'échec, une infiltration de la bourse est réalisée sous échographie.
Figure 7 : tendinobursite de la patte d'oie en coupe IRM
Tendinopathies du compartiment latéral
Le syndrôme de la bandelette iliotibiale est la principale tendinopathie du compartiment latéral.
Encore appelé syndrôme de l'essuie glace, il s'agit d'un syndrome de friction de la bandelette iliotibiale (BIT) sur l'épicondyle latéral lors des mouvements de flexion et extension répétés, touchant les sportifs d'endurance tels les cyclistes, les coureurs de longue distance.
Une inégalité de longueur des membres ou un genu varum sont des classiques facteurs favorisants.
Les patients décrivent une douleur aiguë ou des brulures sur la face externe du genou et l'examen clinique met en évidence une douleur à la pression de l'épicondyle latéral et lors du passage de la flexion à l'extension (signe de Noble).
L'échographie peut retrouver un oedeme ou une bursite du tissus adipeux profond ou un épaississement de la BIT et permet de réaliser un test diagnostic par infiltration d'un anesthésique local.
L'IRM retrouve une anomalie de signal du tissu adipeux ou de la BIT et élimine une autre pathologie méniscale ou arthrosique (figure 8) .
Le traitement médical repose sur le repos, les AINS locaux et peros, la cryothérapie, les étirements des haubans latéraux, les massages transverses profonds, le port de semelles valgisantes ou compensant une éventuelle inégalité de longueur des membres.
Une infiltration de cortisone dans la bursite est proposée secondairement.
Dans les formes rebelles, un traitement chirurgical est proposé et consiste à allonger la BIT, soit par plastie en Z, soit par des perforations au bistouri (pie-crusting).
Figure 8 : signe de Noble et anomalie de signal du tissu adipeux à la face profonde la BIT en IRM