LES CONFLITS DE LA CHEVILLE

 

LES CONFLITS DE LA CHEVILLE

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Qu’est ce que le conflit de cheville ?

Généralités
L’articulation est la zone où se réalisent les mouvements d’un membre. Lorsqu’il y a conflit de cheville cela veut dire qu’un contact anormal s’effectue à l’intérieur de l’articulation de celle-ci lors des mouvements. Il peut s’agir soit d’un tissu (parties molles) qui vient se "coincer" dans l’articulation, soit un arrachement osseux (petit morceau d’os libre) ou encore d’un os un peu volumineux qui vient « frotter » contre un autre.

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Il existe différents conflits au niveau de la cheville

  • Le conflit antérieur
  • Le conflit postérieur (voir l’article)
  • Le conflit latéral (voir l’article)

 

1 Conflit antérieur de cheville


Le conflit antérieur est souvent dû à des entorses multiples subies par le passé. Les différents épisodes d’entorses vont entraîner à terme la production, à l’intérieur de l’articulation de la cheville, d’une cicatrice douloureuse et de becs osseux appelés ostéophytes.

le conflit antéro latéral de cheville
(ci-dessus, le conflit antéro-latéral de cheville)
Bec osseux en avant de la cheville
(ci-dessus, les "becs osseux" appelés ostéophytes)

Le conflit antérieur se manifeste par une douleur antérieure (sur le devant) de la cheville lors des activités. La localisation de la douleur oriente souvent sur l’origine du problème à traiter : ainsi les douleurs antéro-latérales sont en général évocatrices d’un conflit tissulaire, les douleurs antéro-internes, d’un conflit osseux. 
Il n’est pas rare que cette douleur soit associée à une sensation d’instabilité de cheville en raison de l’atteinte des ligaments secondaires due aux entorses.
Après plusieurs années d’évolution, cela peut même aboutir à une dégradation du cartilage (arthrose). Le résultat du traitement devient, dans ce cas, plus aléatoire.

Les examens complémentaires utiles

L’échographie spécialisée peut apporter une réponse sur le diagnostic d’un conflit tissulaire, mais également permettre de guider précisément une infiltration (traitement pouvant guérir la pathologie).
Image de conflit sous échographie : il est possible d'effectuer une infiltration échoguidée

La radiographie du pied en charge ainsi que certaines incidences analysent parfaitement la structure osseuse et permettent en général le diagnostic des conflits osseux.
Outre la classique incidence de face et de profil, il faut demander une incidence radiographique spéciale appelée AMI view

incidence de radio permettant de mettre en évidence un ostéophyte débutant : AMI view

L’arthro-scanner (plus que L’IRM) est un examen plus sophistiqué, non indispensable, prescrit plutôt à visée pré-opératoire pour faire un bilan précis des lésions, en particulier du cartilage.

Principes du traitement 
Il consiste dans tous les cas à faire diminuer la cicatrice fibreuse à l’intérieur de l’articulation.

On peut réaliser une infiltration de corticoïdes au niveau du conflit. L’infiltration est indiquée lorsqu’il n’y a aucune lésion osseuse et lorsqu’il n’existe pas de bec osseux (ostéophyte) dans l’articulation. Ce geste peut se faire en consultation et vous pouvez repartir ensuite. Il est tout de même préférable qu’elle soit faite par un radiologue qui va contrôler sous échographie l’endroit exact de l’injection.

Quand l’indication est bien posée, l’infiltration soulage définitivement 1 patient sur 2.

En cas d’échec de ce traitement, la 2ème solution est de réaliser une arthroscopie . Son but est de réséquer les tissus qui « se coincent » dans l’articulation.

2 Conflit postérieur de cheville

 

Le conflit postérieur (ou syndrome du carrefour postérieur) est lié au coincement de tissu ou d’os entre l’os du talon (calcaneus) et le tibia en flexion plantaire.

 

Les éléments écrasés peuvent être soit la partie postérieure de l’astragale (os de la cheville) soit des parties molles (ligaments).

C’est une pathologie que l’on retrouve chez la danseuse car la position des pointes majore la flexion plantaire du pied et donc augmente le risque de contact anormal par écrasement des éléments postérieurs entre le tibia et l’os du talon.


On retrouve également souvent le conflit postérieur chez les footballeurs. Dans ce cas, c’est la partie postérieure de l’astragale qui vient se fracturer lors d’un traumatisme en hyperflexion plantaire car elle se coince de façon violente entre le tibia et l’os du talon.

traumatismes de la cheville lors du sport

Le conflit postérieur se manifeste par une douleur postérieure de la cheville lors des mouvements de flexion plantaire, alors qu’une douleur postérieure en flexion dorsale oriente plutôt vers une pathologie du tendon d’Achille.

Les examens complémentaires utiles

La radiographie du pied en charge et selon certaines incidences analyse parfaitement la structure osseuse et fait en général le diagnostic des conflits osseux. Outre la classique incidence de face et de profil, il faut demander une incidence radiographique spéciale appelée Talar process view

Talar process view : Incidence radiographique de profil pour dépister un conflit postérieur ou syndrome du carrefour postérieur

L’arthro-scanner est intéressant quand on suspecte un conflit d’origine osseuse

La fracture du processus postérieur du talus ou os trigone se voit mieux au scanner

L’IRM est plus intéressante quand on suspecte un conflit des parties molles

IRM - Conflit postérieur de cheville

traitement

Il est possible de faire diminuer la douleur en réalisant une infiltration de corticoïde au niveau du conflit.

En cas d’échec de ce traitement, il est nécessaire de réaliser une arthroscopie. Le but de l’arthroscopie est de réséquer les tissus qui se coincent dans l’articulation.

 

 

3 Conflit rétro calcanéen "Haglund"

Diagnostic d’un conflit rétro calcanéen "Haglund"

Le conflit rétro calcanéen est lié à un conflit entre le tendon d’Achille et le bord supérieur du calcanéum. Il représente une cause de douleur à la partie postérieure de la cheville (rétro calcanéenne) due à l’inflammation du tendon : c’est une bursite.


Le diagnostic est souvent fait cliniquement, sur le siège de la douleur et la constatation d’une tuméfaction inflammatoire qui fait conflit lors du chaussage. Une radiographie du pied de profil permettra d’étudier la morphologie du calcanéum, parfois une échographie ou une IRM seront prescrites pour compléter le bilan.

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Traitement d’un conflit rétro calcanéen "Haglund"

Dans un premier temps le traitement est médical. Il se base sur une adaptation du chaussage, de la rééducation et des semelles. 

En cas d’échec, un traitement chirurgical peut-être proposé, il consiste à raboter à l’aide d’une fraise le bord supérieur du calcanéum, responsable du conflit. Ce geste se fait sous arthroscopie, ce qui permet de contrôler la résection osseuse et de fiabiliser l’intervention.

Les suites opératoires nécessitent une attelle. La rééducation va contribuer à la récupération. Les activités quotidiennes seront reprises à la 6ème semaine.

 

 

 

A propos . . .

DR KHELIF YOUCEF REDHA

CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE,
Diplômé de l'Université d'Auvergne,
Diplômé de l'Université de Paris 12,

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