Les suites opératoires et les précautions à prendre après l’implantation d’une prothèse de hanche ou de genou
Le remplacement de l’articulation de la hanche ou du genou par une prothèse totale ou partielle, est une intervention de plus en plus pratiquée. Si l’hospitalisation est généralement d’assez courte durée, le parcours de soins ne s’arrête pas à la sortie de l’hôpital. Pour prévenir toute complication et retrouver rapidement leur autonomie et la mobilité de leur articulation, les patients doivent poursuivre les traitements prescrits et respecter des consignes strictes dans les semaines qui suivent l’opération.
Quels sont les traitements et les soins à respecter dans les jours qui suivent l’intervention chirurgicale?
Parce que la chirurgie lourde des membres inférieurs accroît fortement le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire, un traitement anticoagulant quotidien préventif est systématiquement prescrit durant 2 à 5 semaines. La durée varie selon le terrain du patient, l’intervention réalisée et les directives du chirurgien et de l’anesthésiste. Les anticoagulants peuvent être administrés sous forme injectable (héparines de bas poids moléculaires) ou par voie orale grâce à des molécules apparues récemment. L’intérêt de ces dernières – qui ne sont prescrites qu’aux seuls patients n’étant pas atteints de troubles cognitifs afin d’éviter tout risque d’oubli ou de surdosage – est de ne pas nécessiter de surveillance biologique. À l’inverse, les héparines injectables nécessitent une surveillance biologique régulière (numération plaquettaire).
Tous les anticoagulants risquent de favoriser les hématomes et de ce fait justifient une information du patient et une surveillance clinique.
Si toutefois une phlébite ou une embolie pulmonaire survient malgré le traitement préventif, un traitement anticoagulant curatif sera prescrit et surveillé le plus souvent au cours d’une hospitalisation.
La prévention thrombo-embolique peut également être complétée par des bas ou des bandes de contention élastiques qui favorisent la circulation veineuse, tout en diminuant les phénomènes d’œdèmes des membres inférieurs.
Les antalgiques sont parfois nécessaires temporairement dans la période post-opératoire et seront prescrits par le chirurgien en fonction de l’intensité des douleurs. Ils peuvent être également utilisés en prévention ou au décours d’une séance de rééducation. Des anti-inflammatoires peuvent parfois être associés aux antalgiques mais exclusivement sur prescription médicale, en raison de leurs effets secondaires en particulier lorsqu’il sont associés aux anticoagulants.
En outre, en accord avec le médecin traitant, les traitements médicaux des autres pathologies seront repris.
Par ailleurs, il est rappelé que les consignes ne sont pas seulement médicales : elles concernent également les préconisations d’hygiène de vie :
- L’arrêt du tabac qui avait été préalablement hautement recommandé par le chirurgien et l’anesthésiste dans la période préopératoire doit être poursuivi ;
- La lutte contre la surcharge pondérale reste également très importante pour l’avenir de la prothèse ;
- La consommation de boissons alcoolisées en excès, favorise les complications postopératoires et augmente le risque de chute et d’accident.
Combien de jours faut-il attendre avant de commencer à remarcher et quelles précautions faut-il prendre?
La reprise de l’appui permet de minimiser les complications thromboemboliques et d’améliorer rapidement la trophicité musculaire. Elle est en général précoce : du jour de l’intervention au 3ème jour après l’ablation des drains éventuels. Elle peut être différée d’un à trois mois dans certains cas, par décision du chirurgien en fonction de ses constatations per-opératoires (fracture peropératoire, changement de prothèse sur un os fragile…).
La marche s’effectue au début à l’aide de deux cannes anglaises avec un sevrage progressif de celles-ci en quelques semaines, sur directive du chirurgien en fonction de l’état de récupération, de l’âge du patient et de la voie d’abord utilisée pour poser la prothèse. De lui-même, le patient augmentera progressivement le périmètre et la durée de la marche, selon sa perception de la douleur et l’amélioration de son appui, dans les limites de ce qui lui a été autorisé.
Sur quels critères se fonde l’autorisation de sortie du patient de l’hôpital ?
La durée d’hospitalisation varie en moyenne de 3 à 10 jours selon les patients. Le chirurgien décide du jour de sortie du patient en fonction de plusieurs éléments : l’autonomie du patient avec ses cannes, l’évolution de la cicatrice et l’absence de complications infectieuses, thromboemboliques , d’hématomes importants, de fièvre anormale ou de tout autre événement indésirable.
Après l’hospitalisation, les patients peuvent-ils rentrer à leur domicile ou sont-ils orientés vers un centre de rééducation ou de convalescence ?
Le retour à domicile est généralement possible après ce type d’intervention sauf dans certains cas.
• Prothèse de hanche.
Un séjour en centre de convalescence (ou repos) est conseillé pour les patients qui vivent seuls ou dont la configuration du domicile est mal adaptée (escaliers, par exemple). En revanche, le passage par un centre de rééducation ne se justifie quasiment jamais après prothèse de hanche.
• Prothèse de genou
Le problème est le même que pour la prothèse de hanche, à la différence que la récupération de la mobilité du genou peut justifier un séjour en centre de rééducation, qui est d’ailleurs parfois prévu d’office par le chirurgien avant même l’intervention.
Quelles sont les précautions à prendre en cas de retour au domicile ?
Le patient doit impérativement respecter les directives de son chirurgien :
- traitement médical et examens biologiques ;
- soins infirmiers (pansements de la zone cicatricielle, ablation des fils ou des agrafes, injections d’anticoagulants) ;
- le patient doit veiller à l’hygiène de sa cicatrice tant que les fils sont présents et qu’elle n’est pas totalement étanche.
- séances de rééducation à domicile éventuelles.
- Respecter les rendez-vous de consultation post-opératoires.
- Autre obligation essentielle : respecter les consignes de prudence qui lui ont été données à sa sortie de l’hôpital :
• Prothèse de hanche
Pour éviter une luxation de leur prothèse dans les premières semaines après l’intervention, les patients doivent éviter les sièges trop bas (comme la lunette des WC qu’il est conseillé d’équiper d’un rehausseur) et s’interdire les mouvements à risque comme croiser les jambes, s’accroupir ou s’asseoir très bas. Il est également conseillé de monter ou descendre les escaliers avec deux cannes (ou une seule en se tenant à la rampe).
• Prothèse de genou
S’il n’existe pratiquement pas de risque de luxation de la prothèse de genou, quelques conseils sont recommandés comme monter et descendre les escaliers marche par marche (la flexion du genou étant limitée les premières semaines) ou éviter de mettre un coussin sous le genou en position couchée (afin de récupérer plus facilement l’extension).
Quelle que soit la prothèse, la prudence s’impose pour éviter tout risque de chute à l’extérieur et dans la maison (tapis, obstacles...), mais en particulier dans la salle de bain. L’entrée et la sortie de la baignoire sont généralement déconseillées les premières semaines. On préférera la douche en s’asseyant au besoin sur un tabouret pour éviter de glisser. Autre consigne de prudence : l’habillage et le déshabillage, notamment pour enfiler des bas ou des chaussettes. L’achat en pharmacie d’un enfile-bas/chaussettes est recommandé afin de ne pas trop plier la jambe.
Si l’on rentre à son domicile, peut-on bénéficier de séances de rééducation ?
Oui, la rééducation à domicile pratiquée par un kinésithérapeute a plusieurs avantages. Outre de récupérer les mobilités articulaires, le tonus et la force musculaires, elle permet d’habituer le patient à se déplacer dans son milieu habituel et au kinésithérapeute de prendre des initiatives pour diminuer les risques de chute (tapis, par exemple).
Après prothèse de hanche, la rééducation est en général assez brève (une dizaine de séances à raison de trois par semaine, en moyenne). Certains chirurgiens ne la jugent pas nécessaire pour tous leurs patients.
Après prothèse de genou, elle est indispensable et poursuit le travail de rééducation commencé lors de l’hospitalisation. Elle est aussi plus longue et soutenue que pour la hanche, avec de 20 à 30 séances en moyenne, à raison de 5 séances par semaine.
Comment se déroulent les séjours en centre de convalescence ou de rééducation et quels sont leurs objectifs ?
En centre de convalescence, le patient bénéficie d’une prise en charge hôtelière et de soins identiques à ceux à domicile (soins infirmiers, kinésithérapie) ainsi que d’une surveillance médicalisée. La durée du séjour est de l’ordre d’un mois.
Justifié uniquement pour les prothèses totales de genou, le séjour en centre de rééducation propose une rééducation intensive souvent pluriquotidienne, assurée par des kinésithérapeutes à l’aide d’équipements adaptés et éventuellement de séances de balnéothérapie. Elle vise deux objectifs : la mobilité pour récupérer la flexion du genou essentielle pour la vie de tous les jours (escaliers notamment) et l’extension grâce à la musculation du quadriceps. La durée du séjour varie de 4 à 6 semaines en moyenne.
La rééducation peut être réalisée en hôpital de jour après quelques jours d’hospitalisation complète, ce qui permet au patient d’arriver au centre le matin et de rejoindre son domicile le soir. Il faut toutefois savoir qu’à défaut de se faire accompagner tous les jours par un proche, les transports en ambulance ou VSL (véhicule sanitaire léger) sont de moins en moins pris en charge par l’assurance maladie et les mutuelles.
Le choix du centre de convalescence ou de rééducation est décidé par le chirurgien en accord avec le patient mais aussi en fonction des places disponibles.
Tout comme l’hospitalisation en chirurgie, les soins et la prise en charge hôtelière sont remboursés par la sécurité sociale et les mutuelles.
Quelle est la durée de l’arrêt de travail après l’intervention ?
Au minimum de trois mois, elle varie selon le patient, son âge, son métier, les suites opératoires, la qualité de la récupération et l’autonomie.
Ces opérations lourdes des membres inférieurs peuvent justifier, pour certains métiers physiques (manutention lourde, métiers du bâtiment...), un changement de poste de travail voire un reclassement professionnel, afin d’éviter une dégradation rapide de la prothèse (usure et descellement prématurés)
A partir de quel moment le patient peut-il reprendre une activité sportive ?
Tout dépend du patient, de son âge, de l’état de ses autres articulations et, bien sûr du sport pratiqué..
La marche en terrain plat est possible dès que le patient s’en sent capable. Il augmentera ensuite progressivement son périmètre d’action puis reprendra la marche sur les terrains pentus et accidentés, en restant prudent pour éviter les chutes.
Le cyclisme est recommandé pour les prothèses de hanche mais plus difficile au début pour les prothèses de genou car il réclame de plier le genou à plus de 90°.
La natation est également autorisée de même que le golf dès que la récupération est en bonne voie.
Le ski est possible pour les bons skieurs à condition d’être très prudent pour éviter les chutes. Le tennis en double peut être permis avec prudence.
En revanche, les sports de contact, avec impact ou de combat (footing, football, handball, volleyball, judo, karaté…) sont, sauf exception, définitivement proscrits.
Dans tous les cas, le sport doit être repris prudemment en excluant les compétitions.
A partir de quand le patient peut-il reprendre une activité sexuelle ?
Quelques règles de bons sens pendant 4 à 6 semaines sont à rappeler. Le patient doit attendre la cicatrisation complète et l’indolence lors de la mobilisation articulaire active et passive. Il convient également d’éviter les situations instables avec risque de chute.
Après une prothèse de genou, il n’y existe pas à proprement parler de précaution particulière supplémentaire à prendre. En revanche, pour une prothèse de hanche, il faut être prudent au début pour les mouvements d’abduction (écartement), éviter définitivement les flexions trop importantes (supérieures à 90°), et faire preuve de prudence pour tout mouvement de grande amplitude de l’articulation opérée.
Dans les mois et les années suivant l’implantation de la prothèse, quels signes doivent inciter le patient à retourner voir son chirurgien en dehors des visites de contrôle ?
Toute douleur anormale, toute réapparition d’une boiterie ou toute diminution du périmètre de marche doivent alarmer de même que toute fièvre, rougeur et grosseur au niveau de la cicatrice ou de la zone opérée.
D’autre part, les patients doivent faire très attention à l’infection de tout autre organe quelle que soit sa localisation (angine, infection urinaire, prostatite…). Une infection à distance peut en effet atteindre la prothèse par voie sanguine, ce qui pourrait provoquer son infection, puis son descellement et exiger son remplacement. Il est donc essentiel de faire traiter sans attendre toute infection par son médecin généraliste.
Il faut en outre effectuer les visites de contrôle régulières, prescrites par le chirurgien pendant toute la durée de vie de la prothèse, afin que le praticien par l’examen clinique et la radiographie puisse détecter précocement toute détérioration de la prothèse ce qui en facilitera le traitement.
Cet article a été rédigé avec le concours du Docteur Gérard Lecerf, chirurgien orthopédiste, membre de la SOFCOT et responsable du comité rédactionnel de la Société Française de Chirurgie de la Hanche et du Genou
